Antrag Europäische Krankenversicherungskarte

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[Ihr Vor- und Nachname]
[Ihre Straße und Hausnummer]
[PLZ Ort]
Versichertennummer: [Nummer]

[Name Ihrer Krankenkasse]
Kundenservice
[Adresse]

[Ort], den [Datum]

Betreff: Antrag auf Ausstellung der
Europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC)

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich beantrage die Ausstellung der Europäischen
Krankenversicherungskarte für:

Name: [Ihr Name]
Reisezeitraum: [Von] bis [Bis]
Reiseziel(e): [Land/Länder]

Mit freundlichen Grüßen

[Unterschrift]
[Ihr Name]
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