Antrag Pflegegrad

[Vor- und Nachname des Pflegebedürftigen]
[Adresse]
Versichertennummer: [Nummer]

[Name der Pflegekasse / Krankenkasse]
Pflegeversicherung
[Adresse]

[Ort], den [Datum]

Betreff: Antrag auf Feststellung des
Pflegegrades nach § 18 SGB XI

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich die Feststellung des
Pflegegrades für:

Name: [Name des Pflegebedürftigen]
Geburtsdatum: [Datum]
Versichertennummer: [Nummer]

Aufgrund folgender gesundheitlicher
Einschränkungen besteht Pflegebedarf:
[Beschreibung der Einschränkungen]

Behandelnder Arzt: Dr. [Name], [Adresse]

Mit freundlichen Grüßen

[Unterschrift]
[Ihr Name / Name des Bevollmächtigten]