Beschwerde über Arztbehandlung

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[Ihr Vor- und Nachname]
[Ihre Straße und Hausnummer]
[PLZ Ort]
Versichertennummer: [Nummer]

[Name der Kassenärztlichen Vereinigung /
der Ärztekammer]
[Adresse]

[Ort], den [Datum]

Betreff: Beschwerde über Behandlung durch
Dr. [Name], [Fachrichtung]
Behandlungsdatum: [Datum]

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich beschwere mich über die Behandlung die
ich am [Datum] in der Praxis von Dr. [Name]
erfahren habe.

Der Sachverhalt:
[Genaue Beschreibung des Vorfalls]

Ich bitte um Prüfung des Sachverhalts und
um eine schriftliche Rückmeldung.

Mit freundlichen Grüßen

[Unterschrift]
[Ihr Name]

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