Beschwerde Krankenkasse Kostenablehnung

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[Ihr Vor- und Nachname]
[Ihre Straße und Hausnummer]
[PLZ Ort]
Versichertennummer: [Nummer]

[Name der Krankenkasse]
[Adresse]

[Ort], den [Datum]

Betreff: Widerspruch gegen Ihren Bescheid
vom [Datum]
Aktenzeichen: [Aktenzeichen]

Sehr geehrte Damen und Herren,

gegen Ihren Bescheid vom [Datum] über die
Ablehnung der Kostenübernahme für
[Behandlung / Hilfsmittel] lege ich
hiermit Widerspruch ein.

Begründung:
[Medizinische Notwendigkeit / Rechtliche Grundlage]

Als Anlage füge ich bei:
- Ärztliches Attest von Dr. [Name]
- [weitere Belege]

Mit freundlichen Grüßen

[Unterschrift]
[Ihr Name]
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